Resnice o holesterolu in druge laži

Po spletu kroži povzetek članka, ki ga je napisal dr. Jančar z naslovom Zgodba o holesterolu se je začela z lažjo. Članek je bil objavljan 13. 02. 2016 v časopisu Dnevnik.  Na njegov članek so se odzvali prof. dr. Dušan Keber, prof. dr. Aleš Blinc, doc. dr. Borut Jug, nekdanji in sedanja zdravnika Kliničnega oddelka za žilne bolezni UKC v Ljubljani, ki jim je problematika holesterola bližje kot onkologu Jančarju. Njihov članek Zgodba o holesterolu ni zarota je bil enako objavljen v Dnevniku, a ta po spletu ne kroži! Za vsak slučaj, če ne boste imeli dostopa do Dnevnika, sem oba članka objavil pod tem besedilom!

Pošiljanje samo članka, ki govori o tem, da je škodljivost holesterola laž in ne drugega, ki trdi nasprotno, utrjuje prepričanje, da je opozarjanje o njegovi škodljivosti nepotrebno, da gre za zaroto farmacevtske industrije in celo, da je holesterol nujen za zdravje. Komu to koristi?

Pri pisanju g. Jančarja prepoznam, verjamem nenamerno, manipulacijo. Namreč, članek začenja z dejstvi, da je holesterol sestavni del vseh tkiv, da je za naš obstoj potreben, celo nujen. Iz tega bi bralec lahko sklepal, da je to nujno, potrebno in koristno snov dobro uživati s hrano, in sicer v čim večjih količinah, kar seveda ni res. Prehranski holesterol je nekaj povsem drugega kot telesni holesterol. Tudi brez kosti ne moremo živeti, brez limfe še manj, da  o krvi niti ne govorim, a nihče pameten ne trdi, da je za naše zdravje dobro jesti kosti, piti limfo ali kri. Ves holesterol, ki ga resnično nujno potrebujemo, telo samo sintetizira in prepogosto v prevelikih količinah. Dodatnega vnosa holesterola ne potrebujemo! Neskončne razprave, ali nam prehranski holesterol škodi veliko ali malo manj, so zmeraj povezane bodisi s prehransko ideologijo, prehransko prakso posameznika, interesi prehranske ali farmacevtske industrije. Ne poznam verodostojne znanstvene raziskave, v kateri bi potrdili koristnost, kaj šele nujnost uživanje prehranskega holesterola in jih tudi g. Jančar ne navaja.

Zdravnik Jančar je prisegel na tisto Hipokratovo: »da bom dietična načela po svoji vesti in vednosti uporabljal v prid bolnikov ter odvračal od njih vse, kar bi jim utegnilo biti škodljivo in nevarno!« Etičen zdravnik bi moral svoje bolnike odvračati od vsega, kar bi jim lahko kakorkoli škodilo. Na tem seznamu je prehranski holesterol uvrščen zelo visoko. OI UKC Ljubljana, kjer je g. Jančar zaposlen, opozarja: »Pri uživanju hrane z veliko maščobe in holesterola se dokazano poveča verjetnost, da se bodo pojavile nekatere vrste raka, zlasti rak debelega črevesa.« Njegovi kolegi iz najbolj znanega združenja proti raku (ameriški ACS) na svoji spletni strani ne priporočajo niti enega živila s holesterolom. Prehranski holesterol vsebujejo izključno živila živalskega izvora, ki poleg holesterola vsebujejo še veliko drugih zdravju nepotrebnih ali škodljivih snovi (živalske beljakovine in maščobe).

Seveda ne zagovarjam jemanja zdravil proti holesterolu, ki pogosto ne delujejo, škodijo pa vedno. Kako pa živeti brez holesterolskih skrbi, pišem v knjigi Hipokrat je bil kuhar – poti iz medicinskih in prehranskih zablod.

*************

Zgodba o holesterolu se je začela z lažjo

Boris Jančar

13. februar 2016  14. februar 2016 22:50

Iz tiskane edicije

Holesterol je sestavni del vseh tkiv v človeškem telesu, največ ga je v možganih. Ugotovitev, da je sestavni del aterosklerotične odebelitve v žilah, mu je prinesla »slavo«, da je glavni krivec za nastanek srčno-žilnih bolezni. Ateroskleroza lahko nastane v žilah srca, kjer lahko povzroči srčni infarkt, v žilah možganov, kjer lahko povzroči možgansko kap, in v žilah nog, kjer lahko povzroči odmrtje dela ali tudi cele noge. Srčno-žilne bolezni so skupno ime za vsa zgornja obolenja.

(Foto: Bojan Velikonja/dokumentacija Dnevnika)

Seveda je bila prva misel o preventivi, da je treba jesti hrano z malo holesterola. S poskusi na prostovoljcih so ugotovili, da tudi velika količina holesterola v prehrani, do 3000 mg na dan, ne vpliva pomembneje na holesterol v krvi.(1)

Ancel Keys je bil prepričan, da maščobe v prehrani povzročajo zvišanje holesterola v krvi, ki maši žile in povzroča srčni infarkt ter možgansko kap. Hipotezo je predstavil leta 1952 na predavanju v bolnišnici Mt. Sinai v New Yorku. Imenoval jo je hipoteza dieta-srce. Hipoteza se v telegrafskem slogu glasi: maščobe v prehrani – zvišan holesterol – ateroskleroza – srčno-žilna obolenja. Utemeljil jo je s sedaj že slavno »Raziskavo šestih držav« (Six Countries Study).(2)

Primerjal je porabo maščob v šestih državah in smrtnost zaradi srčnih bolezni. Te države so bile Italija, Japonska, ZDA, Avstralija, Anglija z Walesom in Kanada. Na grafikonu je bila lepo vidna krivulja, ki je kazala, da je smrtnost zaradi bolezni srca v državi tem večja, kolikor večja je poraba maščob. Na prvem mestu po porabi maščob in smrtnosti zaradi bolezni srca so bile ZDA.

»Pazljivo« izbiranje vzorca

Na voljo so bili sicer podatki za 22 držav sveta, a je pazljivo izbral samo tiste, ki so dokazovali njegovo hipotezo. Izpustil je Zahodno Nemčijo, ki je imela enako porabo maščob kot Finska, a za dve tretjini manjšo umrljivost zaradi bolezni srca in ožilja. Izpustil je tudi Francijo, znano po porabi maščob in majhnem številu srčno-žilnih obolenj. Če uporabimo vse podatke, ni nobene povezave in nobene krivulje v grafikonu. Temu v znanstvenem jeziku rečemo selektivna izbira podatkov, v pogovornem jeziku pa laganje s statistiko.

Ker je bil Keys ugleden raziskovalec, mu je ameriška služba za javno zdravje leta 1956 dodelila takrat velikansko vsoto 200.000 dolarjev za raziskavo, v kateri naj bi preučil prehrano 12.700 moških srednjih let v sedmih državah sveta (Italija, Grčija, Jugoslavija, Finska, Japonska, Nizozemska in ZDA). Tako imenovana »Raziskava sedmih držav« je trajala od leta 1958 do 1964. Rezultati so bili objavljeni v monografiji, ki jo je leta 1970 izdalo Ameriško združenje za srce (AHA). Drugi sodelavci študije so po podatkih iz nje nato objavili skupaj šest knjig in več kot 600 člankov. Raziskava je seveda potrdila Keysovo hipotezo; trdil je, da je pokazala izrazito korelacijo med porabo nasičenih maščob in smrtnostjo zaradi srčno-žilnih bolezni.

Raziskava je nedvomno pokazala, da je smrtnost zaradi srčno-žilnih bolezni v državah zelo različna. Na Finskem je bila smrtnost drvarjev in kmetov 992 na 10.000 prebivalcev. Na Kreti in Krfu je bila neverjetno nizka, samo 9 na 10.000 prebivalcev. V ZDA je bila smrtnost med železniškimi delavci 750 na 10.000 prebivalcev. Zdelo se je, da rezultati kažejo, da je pomembna tudi vrsta maščob, saj je bila količina zaužitih maščob v Grčiji in na Finskem približno enaka, razlika je bila, da so nasičene maščobe sestavljale samo 8 odstotkov kalorij, ki so jih zaužili Grki, in 22 odstotkov pri Fincih. Drugi sklepi raziskave pa so bili bolj dvomljivi. Smrtnost v vzhodni Finski je bila trikrat večja kot v zahodni Finski kljub enaki prehrani in življenjskemu slogu. Prebivalci Krfa so pojedli manj nasičenih maščob kakor Krečani, smrtnost zaradi srčno-žilnih bolezni pa je bila večja. Te podatke je Keys kratko malo ignoriral.

Med raziskavami, ki so bile povsem nasprotne Keysovi hipotezi, je bila indijska. Malhotra je pet let spremljal več kot milijon delavcev indijske železnice, ki so vsi opravljali enako delo. Ugotovil je, da je smrtnost zaradi bolezni srca med delavci v Pandžabu sedemkrat manjša kot med delavci v Madrasu kljub temu, da so v Pandžabu s hrano zaužili osem- do 19-krat več maščob kot v Madrasu. Rezultate raziskave je Malhotra leta 1967 objavil v tedaj najbolj znani reviji s področja epidemiologije British Heart Journal.(3) Presenetljivo je, da so raziskavo strokovnjaki v zahodnem svetu povsem ignorirali, nihče je ni komentiral, citirana je bila zelo redko.

Raziskava Roseto, leta 1967 objavljena v reviji ameriškega zdravniškega združenja JAMA, je pokazala, da je med prebivalci mesteca Roseto v Pensilvaniji zelo malo infarktov kljub prehrani z obilo nasičenimi maščobami.(4) Ker je bila raziskava objavljena v ZDA, je Keys v žolčnem pismu reviji skušal z različnimi pripombami marginalizirati raziskavo in jo razglasiti za nepomembno.

Silovita obramba teorije

Objavljenih je bilo še nekaj raziskav v uglednih znanstvenih revijah, ki so nasprotovale Keysovi hipotezi. Ko je biostatistik Jacob Yerushalmy leta 1975 v članku izrazil dvom o vzročni povezavi med maščobami in srčno-žilnimi boleznimi, je Keys njegove podatke razglasil za povsem zgrešene.(5)

Zagovorniki hipoteze dieta-srce so nasprotnim raziskavam vedno ugovarjali z argumenti, da so podatki nezanesljivi, raziskave narobe interpretirane ali nepomembne. Imeli so tudi močno podporo v medijih.

Ancel Keys je v javnih nastopih silovito napadal vse, ki so izrazili dvom o njegovi hipotezi. V nasprotju z običajno prakso v znanosti, da je treba hipotezo preveriti z neodvisnimi raziskavami, je Keys zahteval, naj nasprotniki dokažejo, da nima prav.

Zagovorniki hipoteze dieta-srce so postopno zasedli pomembna mesta v ameriških združenjih, kot sta AHA in Nacionalni inštitut za zdravje (NIH), ter v medijih, predvsem v tedaj najbolj vplivni reviji Time.

Keys je postal član svetovalnega odbora za prehrano pri Ameriškem združenju za srce. Leta 1961 je skupina izdala navodila za prehrano, v katerih je povzela njegove ideje o zdravi prehrani. Dieto so poimenovali razumna ali pametna dieta. Priporočala je, da je treba zelo zmanjšati uživanje nasičenih maščob, mesa, mleka, sira in drugih mlečnih izdelkov. To je bila prva v dolgi vrsti uradno priporočenih diet, utemeljenih na zelo dvomljivih epidemioloških podatkih.

Skeptične nasprotnike so utišali s silovito kampanjo v tisku. Ker so v odborih za dodeljevanje sredstev za raziskave prevladovali Keysovi zagovorniki, so skeptikom onemogočili pridobivanje sredstev za financiranje raziskav in s tem sčasoma povsem utišali nasprotna mnenja. Industrija se je hitro prilagodila in z obsežno oglasno kampanjo promovirala hrano z malo maščobami ali brez maščob, v kateri je oznaka »lahko« ali »brez holesterola« postala sinonim za zdravo prehrano.

V skladu s hipotezo dieta-srce so uvedli klinične raziskave. Ena prvih je bila raziskava »Anti-Coronary Club«, ki se je začela 1957. Vključili so 1100 preiskovancev in jim predpisali »razumno« dieto, po kateri naj bi maščobe v prehrani omejili na 30 odstotkov in zelo zmanjšali porabo jajc, mlečnih izdelkov ter mesa. V kontrolni skupini naj bi uživali običajno ameriško prehrano z do 40 odstotkov maščob. Po desetih letih so objavili rezultate. Raziskovalci so z veseljem objavili, da so imeli preiskovanci na dieti nižji holesterol, manjšo težo in nižji krvni tlak. V povzetku študije so poudarili te »impresivne« dosežke diete. Neprijetno dejstvo, ki so ga javnosti prikrili, je bilo, da je v dietni skupini umrlo 26 preiskovancev, v kontrolni skupini pa samo šest. Prikrili so tudi še bolj skrb zbujajoč podatek, da je v dietni skupini osem preiskovancev umrlo zaradi odpovedi srca, v kontrolni skupini po nobeden.

Odgovor na vprašanje, ali ljudje, ki se držijo »razumne« diete, živijo dlje, je torej jasen: ne.

Kljub tem rezultatom je študija postala osnova za nadaljnje raziskave, s katerimi so poskušali dokazati, da je dieta z malo maščobami zaščitna za srce.

Na podlagi objavljenih rezultatov je Nacionalni inštitut za srce, pljuča in kri zasnoval prvo veliko raziskavo, imenovano MRFIT (Multiple Risk Factors Interventional Trial), kar lahko prevedemo kot »raziskava spreminjanja več dejavnikov tveganja«. Raziskavo so začeli v sedemdesetih letih 20. stoletja in je stala 115 milijonov dolarjev.

Najprej so pri 362.000 Američanih določili vrednost holesterola v krvi. V raziskavo so vključili samo moške. Od teh so izbrali 12.000 tistih, ki so imeli zelo visoko vrednost holesterola v krvi, več kot 290 mg/ml (7,5 mg/dl evropske vrednosti). Naj spomnim, da je sedaj priporočena vrednost holesterola manj kot 5 mg/dl. Po mnenju raziskovalcev so bili ljudje s tako visoko vrednostjo holesterola v krvi v veliki nevarnosti, da zelo kmalu doživijo srčni infarkt. Razdelili so jih na dve skupini po naključnem izboru. Preiskovancem v kontrolni skupini so naročili, naj gredo domov in živijo in se hranijo, kakor so se do tedaj. Intervencijski skupini so predpisali, da morajo shujšati, zdraviti povišan krvni tlak, prenehati kaditi in spremeniti prehrano. Priporočili so jim »pametno« dieto, po kateri naj maslo zamenjajo z margarino, uporabljajo posneto mleko z malo maščob, jedo samo eno do dve jajci na teden, ne jedo rdečega mesa ter močno omejijo maščobe, slaščice in omake. Obe skupini so spremljali sedem let in rezultate objavili leta 1982. Za hipotezo dieta-srce so bili katastrofalni.

Skrb zbujajoč rezultat

V intervencijski skupini, v kateri je veliko preiskovancev prenehalo kaditi, znižalo krvni tlak in se držalo diete, je zaradi srčnega infarkta umrlo več ljudi kakor v kontrolni skupini. Rezultat je bil torej popolnoma nasproten temu, kar so hoteli dokazati. V sporočilu za javnost pa so zapisali: »Raziskava sicer ni pokazala razlik, a vseeno priporočamo ‘pametno’ dieto z malo maščob, mesa in jajc.« Za avtorje je bila znanost torej uporabna samo, če bi potrdila pričakovane rezultate, če ne, jo je treba pozabiti. Dvaindvajset let po koncu raziskave so raziskovalci sporočili, da je bilo v intervencijski skupini več smrti zaradi raka pljuč, čeprav je 21 odstotkov preiskovancev v tej skupini prenehalo kaditi, v kontrolni skupini pa samo 6 odstotkov. Ker seveda ni verjetno, da opustitev kajenja poveča smrtnost zaradi raka pljuč, so raziskovalci zapisali domnevo, da je nizka raven holesterola v tej skupini morda povezana z večjo smrtnostjo zaradi raka pljuč. Nivo serumskega holesterola je namreč pokazal marginalno obratno statistično povezavo z rakom pljuč.

Druga velika raziskava je bila »raziskava preprečevanja srčnih infarktov« (Coronary Primary Prevention Trial). V tej raziskavi so najprej preiskali pol milijona moških srednjih let in našli 3800 moških, ki niso imeli znakov obolenj srca, nivo holesterola v krvi pa je bil več kot 265 mg/dl (6,8 mg/dl evropske vrednosti), kar naj bi pomenilo, da so v veliki nevarnosti za takojšnji srčni infarkt. V raziskavo niso vključili nobene ženske. Polovici naključno izbranih so priporočili, naj jedo manj jajc, manj mesa in pijejo manj mleka ter vsak dan vzamejo predpisano tableto. Tableta v tej skupini je bila placebo, torej brez učinka. Drugi polovici so svetovali enako dieto, tableta pa je vsebovala sedaj že opuščeno zdravilo za znižanje holesterola holestiramin. Raziskava je pokazala, da med skupinama ni razlike v smrtnosti. V kontrolni skupini je umrlo 71 preiskovancev, v intervencijski pa 68, razlika je bila torej 0,2 odstotka, statistično povsem nepomembna razlika. Obe skupini v raziskavi sta imeli enako dieto, kljub temu pa je bila z vsem medijskim pompom oznanjena glavna trditev raziskovalcev, da so z raziskavo dokazali učinkovitost diete za zniževanje holesterola.

Čeprav je raziskava vključila samo moške srednjih let z nivojem holesterola, ki je bil višji kot pri 95 odstotkih celotne populacije, so raziskovalci trdili, da so ti rezultati veljavni za vse starosti in tudi za ženske.

Leta 1948 je ameriška služba za javno zdravje v mestecu Framingham v prvi prospektivni študiji o srčno-žilnih boleznih in dejavnikih tveganja na vzorcu 5200 preiskovancev zajela dve tretjini populacije. Pri vseh so vsaki dve leti opravili natančen klinični pregled in laboratorijske preiskave, preiskovanci so izpolnili vprašalnik o načinu prehrane in življenjskih navadah. S temi preiskavami naj bi določili dejavnike tveganja za preživetje in razna obolenja, zlasti srčno-žilna.

Leta 1961 so objavili prve rezultate. Pri moških, mlajših od 50 let, so opazili statistično pomembno povezavo med visokim holesterolom in smrtnostjo zaradi srčno-žilnih bolezni. Pri moških, starejših od 50 let, ni bilo nobene povezave. Pri ženskah v katerikoli starosti ni bilo nobene povezave med holesterolom v krvi in smrtnostjo. Kljub temu so trdili, da je raziskava dokazala, da je zvišan holesterol v krvi povezan s tveganjem za infarkt pri vseh starostih in obeh spolih. Povezanost je seveda samo statistična in ne vzročna, kajti epidemiološki podatki lahko samo nakazujejo možne vzročne povezave, ki pa jih je treba preveriti z drugimi raziskavami.

Strah ob razkritju

Leta 1980 so raziskovalci objavili poročilo po 30 letih opazovanja. Ker so bile prve objave medijsko zelo odmevne, so nove rezultate skrbno skrili v 360 strani dolgo publikacijo. Rezultati so bili ponovno povsem drugačni kot prve trditve. Analiza je pokazala, da znižanje holesterola povzroči povečano umrljivost! Znižanje nivoja holesterola v krvi za 1 mg/dl je povečalo skupno umrljivost za 14 odstotkov, smrtnost zaradi srčno-žilnih bolezni pa za 11 odstotkov. (6)

Ta rezultat je bil tako uničujoč za hipotezo dieta-srce, da ga sploh niso objavili v medijih. Rezultate so skoraj desetletje skrbno skrivali pred javnostjo.

Da bi rešili potapljajočo se barko, so pozornost javnosti preusmerili na novo odkritje. Napredek laboratorijske tehnike je omogočil delitev holesterola na dve vrsti, sedaj popularno imenovani slabi in dobri holesterol (LDL- in HDL-holesterol). Vrtiljak raziskav, lažno prikazanih rezultatov in statističnih laži se je lahko znova zavrtel.

Pred nekaj leti so ugotovili, da je »slabi« LDL-holesterol sestavljen iz dveh delov; ena komponenta (A), imenovana puhasti ali penasti (fluffy) LDL, je povsem nepomembna za tveganje za srčno-žilne bolezni. Druga komponenta (B), imenovana »gosti« LDL, pa naj bi bila škodljiva, »hudobna«. Če imate visok LDL, je to torej povsem neuporaben podatek, če ne veste, koliko od tega je komponente B. Mimogrede, ogljikovi hidrati v hrani zvišujejo tip B, »gosti« LDL.

Upam, da je iz zgornjih podatkov že jasno, da je holesterol v krvi povsem nepomemben podatek, ki nima nobenega vpliva na srčno-žilne bolezni.

V devetdesetih letih so v Franciji, v Lyonu, izvedli raziskavo o povezavi prehrane z zdravjem srca (Lyon Diet Heart Study). Izbrali so 605 moških in žensk, ki so že preživeli en srčni infarkt. Ti preiskovanci so imeli vse dejavnike tveganja: imeli so visok holesterol, kadili so, jedli so »slabo hrano«, niso se gibali in živeli so v stresnem okolju. Razdelili so jih na dve skupini. Po posvetu s kardiologom so eni skupini priporočili mediteransko dieto z veliko sadja in zelenjave, zdrave maščobe, kot je olivno olje, stročnice, orehe in morsko hrano. Druga, kontrolna skupina naj bi bila na »razumni« dieti, ki jo zdravniki svetujejo že desetletja: ne več kot 30 odstotkov kalorij v prehrani od maščob, od tega ne več kot 10 odstotkov nasičenih maščob in ne več kot 300 mg holesterola na dan. Raziskavo so predčasno končali zaradi etičnih razlogov. V skupini z mediteransko dieto je bila namreč smrtnost za 70 odstotkov manjša in bilo je celo 76 odstotkov manj kardiovaskularnih smrti; v tej skupini je bilo tudi manj možganskih kapi, odpovedi srca in pljučnih embolij. Raziskovalci so zaradi teh rezultatov menili, da ni etično nadaljevati poskusa, ker so preiskovanci v kontrolni skupini zelo ogroženi. V mediteranski skupini se holesterol ni čisto nič znižal, tako celotni holesterol kot tudi LDL sta ostala nespremenjena. Prestižna revijaNew England Journal of Medicine raziskave ni hotela objaviti, ker je tedaj v ZDA že veljala dogma, da so maščobe in holesterol krivi za srčne bolezni. Raziskavo so leto pozneje objavili v reviji Lancet. (7)

Rezultati znane raziskave o zdravju med medicinskimi sestrami pa so bili objavljeni v New England Journal of Medicine leta 2000. V tej raziskavi so od leta 1970 spremljali več kot 120.000 medicinskih sester v ZDA. V podrobni analizi 84.129 primerov so ugotovili pet pomembnih dejavnikov, ki so bili »odgovorni« za tveganje za srčne bolezni. Ugotovili so, da so ti dejavniki »krivi« za 82 odstotkov srčnih dogodkov v raziskavi. Priporočila petih dejavnikov so: ne kadite, alkohol pijte zmerno, bodite telesno aktivni vsaj pol ure na dan, ITM (indeks telesne mase) naj bo pod 25, jejte dieto z malo sladkorja, z vlakninami in veliko omega-3 maščobnimi kislinami. Med dejavniki tveganja ni bilo niti besede o holesterolu. (8)

V raziskavo »Iniciativa za zdravje žensk«, ki se je začela leta 1993, so vključili 49.000 žensk. (9) Namen raziskave je bil, da dokažejo dobrobit »zdrave« prehrane z malo maščobami. To je bila največja in najdaljša raziskava o prehrani z malo maščobami. Po desetih letih se je pokazalo, da niso imele ženske, ki so uživale več sadja, zelenjave in polnozrnate hrane ter manj mesa in maščob, nič manjšega tveganja za srčne bolezni ali raka, pa tudi shujšale niso nič. Raziskava torej ni potrdila domneve, da je dieta z malo maščobami zdrava.

Predsednik Nacionalne akademije znanosti ZDA Philip Handler je leta 1980 izjavil, da so državljani ZDA pravzaprav poskusni zajčki, vključeni v obsežen poskus spremembe prehrane. (10)

Danes, skoraj štiri desetletja pozneje, je jasno, da je poskus propadel. Prevalenca sladkorne bolezni se je od leta 1980 do 2012 povečala za 166 odstotkov, več kot tretjina Američanov je predebelih, 86 milijonov Američanov je prediabetikov, srčno-žilne bolezni so še vedno ubijalec številka 1.(11) Sladkorna bolezen narašča celo med najstniki, med njimi je skoraj 25 odstotkov takih, ki imajo prediabetes, diabetes ali druge dejavnike tveganja za srčno-žilne bolezni.(12, 13) Kaže, da bo naslednja generacija Američanov prva, ki bo živela manj časa kot njihovi starši.(14)

Podatek, da so farmacevtske družbe Pfizer, AstraZeneca, Merck in druge z zdravili za zniževanje holesterola samo leta 2010 zaslužile 35 milijard dolarjev, morda pojasni trdovratnost preživetja hipoteze dieta-srce.

Dr. sci. prim. Boris Jančar, dr. med., spec. onkolog, je zaposlen na Onkološkem inštitutu v Ljubljani.

Literatura, na katero se v pričujočem besedilu sklicuje avtor:

1. Keys A. Diet and the Epidemiology of Coronary Hearth Disease. JAMA (1957) ;17;1912-1919

2. Keys A. Atherosclerosis: A problem in newer public health. Journal of Mount Sinai Hospital. New York 20, (1953) 2:143

3. Malhotra SL. Geographical Aspect of Acute Myocardial Infarction in India with special reference to patterns of Diet and Eating. British Hearth Journal, (1967); No 3:337-344

4. Stout C. Unusually Low Incidence of Death from Myocardial Infarction. JAMA, (1964) ;188:845-849

5. Yerushalmy B. Hilleboe HE. Fat in diet and mortality from hearth disease; A methodological note. New York State Journal of Medicine (1957) 14: 2346

6. Cholesterol and Mortality. 30 years of Follow-up from the Framingham Study.

7. Lorgeril et all. Mediterranean Alpha-Linoleic Acid-Rich Diet in Secondary Prevention of Coronary Hearth Disease. Lancet (1994) No 143;1:1431-1443

8. Stampfer MJ et all. Primary prevention of coronary heart disease in woman through diet and lifestile. NEJM (2000), 343;1:12-16

9. Beresford S et all. Low-fat dietary patterns and risk of colorectal cancer. JAMA 2006 ; 6:643-654

10. Time, 2014, 183 ; 24: 22-2714

11. US CDC (Center for Disease Control), National Health Examination Survey, 1960-1962

12. US CDC and Prevention of Diabetes-United States 2006 and 2010

13. May a.l. et all. Prevalence of cardiovascular risk factors among U.S. adolescents., 1999-2008. Pediatrics (2012) 129:1035-1041

14. Olshansky et all. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21 century.NEJM (2005) 352:1138-1145

 

Odgovor: Zgodba o holesterolu ni zarota

Dušan Keber, Aleš Blinc, Borut Jug

27. februar 2016  28. februar 2016 7:36

https://www.dnevnik.si/1042730735/zdravje/prehrana/odgovor-zgodba-o-holesterolu-ni-zarota-

Iz tiskane edicije

Zdravnik Boris Jančar je v Objektivu nedavno (13. februarja 2016) objavil članek z naslovom Zgodba o holesterolu se je začela z lažjo. V njem povzema kritike, ki spremljajo eno najbolj obsežnih raziskovanj v zgodovini medicinske znanosti: o vlogi holesterola pri razvoju ateroskleroze in njenih najhujših posledic – srčnega infarkta, možganske kapi in gangrene nog. Podobne članke je mogoče najti na spletu, obstaja tudi kup knjig z naslovi, kot so Veliki mit, Velika laž ali Velika zarota o holesterolu, ki jih pišejo nutricionisti, kardiologi in drugi strokovnjaki. Njihovo sporočilo je, da gre pri poudarjanju pomena holesterola in maščob v prehrani za dolgoletno laž, ki je voda na mlin farmacevtske in prehrambne industrije. Jančar je povzel znaten del njihovih argumentov in bi lahko dodal še kakšnega, pa mu tega najbrž ni dovoljevala dolžina članka.

(Foto: Tomaž Skale)

Na spletu so tudi članki, ki odgovarjajo tem kritikom, vendar so v manjšini in zaradi nespektakularnih naslovov manj opazni, žal. Razlogi, zakaj ožji strokovnjaki tako redko posežejo v javne polemike, so raznoliki: vsaj pri nekaterih je na delu zmotna (samo)zaverovanost, da bo javnost dala prednost njihovim občasnim in v znanstveno latovščino zavitim sporočilom pred poplavo kritik, ki se berejo kot dobre kriminalne zgodbe. Tudi avtorji pričujočega besedila se čutimo soodgovorne.

Utemeljena kritika, nato pa salto mortale

Temeljna predpostavka, ki so jo hoteli potrditi številni raziskovalci in ki jo izpodbijajo kritiki, izhaja iz sestave aterosklerotičnih leh, oblog na steni arterij, ki postopoma ožijo žilno svetlino in preprečijo dotok kisika v življenjsko pomembne organe: v teh oblogah je veliko holesterola in drugih maščob. Podobne lehe, ki jih pri prostoživečih živalih ne najdemo, so lahko povzročili pri opicah in številnih drugih živali, ki so jih krmili z mastno hrano. Dodajmo še podatek, da se je epidemija srčno-žilnih bolezni razmahnila v dvajsetem stoletju v razvitejših državah, torej tam, kjer prvikrat v svetovni zgodovini večina prebivalcev in ne le najbogatejši med njimi ni več stradala. Predpostavka je bila naslednja: razlog za nastanek ateroskleroze je pretirano uživanje jedi, ki vsebujejo holesterol in druge maščobe, kar vodi k porastu holesterola v krvi in njegovemu odlaganju v žilne stene. Ta proces bi morda lahko upočasnili, če bi maščobe v hrani omejili. Predpostavka je bila tako logična, da se je najbrž tedanjim raziskovalcem smejalo ob misli, kako igraje jo bodo dokazali.

V petdesetih letih prejšnjega stoletja so se pričele obsežne epidemiološke in klinične raziskave, ki trajajo vse do današnjih dni. Nekatere so potrdile predvideno povezavo med mastno hrano, krvnim holesterolom in srčno-žilnimi boleznimi. Val kritik, ki se je zgrnil nadnje, jim očita slabo načrtovanje, precenjevanje neznatnih ugodnih rezultatov in prikrivanje ali pristransko razlago neugodnih. Zaradi pomanjkanja prostora ne bomo ugovarjali nekaterim Jančarjevim poenostavljenim sklepom o lažnivosti raziskovalcev, niti ne bomo drobnjakarski ob posameznih netočnih navedbah iz teh raziskav, temveč mu bomo pritrdili: njegovi očitki so v pretežni meri točni. Kritizirane študije svojih trditev res niso dokazale. Vendar se pri tem Jančar ne zaustavi, temveč naredi salto mortale: ker študije niso dokazale povezave, ta tudi v resnici ne obstaja. V članku črno na belem preberemo, da je merjenje holesterola v krvi nepomembno, ker ta ne vpliva na srčno-žilne bolezni, da nasičene maščobe v hrani ne vplivajo na pogostost srčno-žilnih bolezni in da ljudje, ki se držijo priporočene diete, ne živijo dlje. Nekoliko bolj posredno pa sporoča, da je zniževanje holesterola z dieto ali zdravili nekoristno, celo škodljivo.

Holesterol ni edini od znanih dejavnikov tveganja; mednje štejmo še dednost, starost, spol, kajenje, telesno neaktivnost, zvišan krvni tlak, debelost, sladkorno bolezen, vnetje, stres, depresijo, socialno deprivilegiranost in še mnoge druge. Marsikaterega še ne poznamo. Nobeden med znanimi ni neposredni vzrok za aterosklerozo, temveč zgolj povečuje tveganje za njen razvoj.

Zdi se, da Jančar v druge dejavnike razen krvnega holesterola in maščob v hrani ne dvomi. Tu si bomo privoščili cinizem, da je to pravzaprav čudno: tudi o pomenu drugih dejavnikov je napisanih mnogo kritik. Kot onkologu mu je zanesljivo znano, da nekateri še danes trdijo, da povezava kajenja s pljučnim rakom in srčno-žilnimi boleznimi ni dokazana.

Jančar uporablja podobno metodo, ki jo utemeljeno očita kritiziranim študijam: spregleduje vse tiste raziskave, ki bi na njegovo kritiko utegnile vreči vsaj drobno senco dvoma. Med tisoči študij ne našteje niti ene. Tudi ne poskuša odgovoriti na vprašanje, ki so si ga verjetno zastavili številni bralci: kaj pa zdaj, če je vse laž?

Avtorji pričujočega besedila, zdravniki treh generacij, spadamo med začetnike in nadaljevalce sistematičnega preprečevanja srčno-žilnih bolezni v Sloveniji. Že desetletja sporočamo polovici odraslih prebivalcev Slovenije, da imajo previsok holesterol – seveda poleg ostalih dejavnikov tveganja. Jančar jih v svojem članku poziva, naj spregledajo obraz lažnive znanosti, in ponuja olajšanje tistim, ki »trpijo« pod pezo prehranskih omejitev. Na ledini svojega posplošenega obračunavanja tako z zastarelimi kot z verodostojnimi znanji ustvarja prostor za obnavljanje prehranske promiskuitete: spet lahko jemo vse, kar imamo radi. S tem si je zadal velikansko odgovornost. Tudi mi čutimo svojo, zato bomo skušali pojasniti, zakaj je njegovo sporočilo tako zelo zmotno.

Povezava holesterola s srčno-žilnimi boleznimi je dokazana

Čeprav je holesterol samo eden od dejavnikov, lahko s precejšnjo gotovostjo trdimo, da ateroskleroze in z njo povezanih bolezni brez njega ne bi bilo. Pri živalih ne najdemo aterosklerotičnih leh, če pred tem ne dosežemo izrazitega zvišanja krvnega holesterola. Pri ljudeh, ki imajo dedno spremenjen gen PCSK9 in zato zelo nizke vrednosti LDL-holesterola, srčnih infarktov skoraj ni. Plemena lovcev in nabiralcev v amazonskem pragozdu imajo komaj 1,3 do 1,5 mmol/L holesterola v krvi (povprečne vrednosti pri Slovencih so trikrat višje) in ne zbolevajo zaradi bolezni srca. Podobne vrednosti imajo tudi primati v divjini. Na drugem koncu so bolniki z dedno povišanim LDL-holesterolom, ki umirajo zaradi infarkta že pred tridesetim letom, zbolijo pa v otroštvu, če jim z zdravili ne znižamo holesterola. Več študij je pokazalo, da se pogostost srčnih infarktov zmanjša, če dosežemo vrednost holesterola pod 1,8 mmol/L. To je možno samo z novejšimi zdravili, ki so do petnajstkrat učinkovitejša od katerekoli diete. Ob znižanju LDL-holesterola v krvi za 1 mmol/L se tveganje za infarkt zmanjša za 20 odstotkov. Moramo pa dodati, da se danes izogibamo trditvam, da se to zgodi zaradi znižanja holesterola ali samo zaradi tega: možno je, da ta zdravila delujejo tudi na druge, še neraziskane načine.

Današnja priporočena vrednost LDL-holesterola za zdrave odrasle je 3,0 mmol/L, kar je še vedno dvakrat več, kot je bila verjetno pri naših prednikih iz kamene dobe, če nanjo sklepamo po današnjih amazonskih plemenih. V nobeni od starejših raziskav niso bile razlike v vrednosti holesterola med primerjanima skupinama večje od deset odstotkov. Njihov neuspeh pri dokazovanju, da je nižji holesterol povezan z manjšo pogostostjo srčno-žilnih bolezni (če zanemarimo, da so trdile, da so to dokazale), je bil morda posledica tega, da je holesterol navzlic malenkost nižji vrednosti v eni od skupin še vedno ostajal v istem nevarnem območju. Poleg tega takrat raziskovalci niso razlikovali med koristnim HDL-holesterolom in škodljivim LDL-holesterolom in so še toliko manj vedeli, da je tudi LDL-holesterol mogoče razdeliti na bolj ali manj škodljivo podskupino. Obstajajo še bolj zapletene delitve (npr. slabi apolipoprotein B in dobri apolipoprotein A1). Jančar trdi, da vse to iskanje podvrste najbolj nevarnega holesterola služi temu, da se propadla ideja o vlogi holesterola spet vrti z novimi statističnimi lažmi in novimi možnostmi za farmacevtsko industrijo, mi pa menimo, da nam ta vse bolj zamotana zgodba kaže, kako preveč poenostavljene so bile začetne raziskave.

Primanjkuje nam prostora, da bi s podrobno utemeljitvijo zavrnili Jančarjevo namigovanje, da zniževanje holesterola povečuje pogostost raka. Ta povezava ni bila nikdar dokazana.

Varovalna dieta zmanjšuje pogostost srčno-žilnih bolezni

Večina Jančarjevega članka je namenjena kritiki študij, ki so se trudile dokazati, da hrana, ki vsebuje malo maščob, zmanjšuje pogostost srčnega infarkta in kapi.

Razlike med prehranjevalnimi vzorci različnih narodov ali prebivalcev različnih geografskih območij so pogosto, ne pa vselej, nakazale povezavo med nasičenimi maščobami v hrani, holesterolom in infarktom. Znan je francoski paradoks, ki ga omenja tudi Jančar: kljub velikemu vnosu nasičenih maščob utrpijo Francozi presenetljivo malo infarktov. Ne vemo, zakaj. Morda pri njih bolj kot pri drugih delujejo še nepoznani zaščitni dejavniki, na primer vino (to je najbolj populariziran vidik francoskega paradoksa), manj stresno življenje, genetske razlike itd.

V raziskavah ni bilo z nobeno dieto mogoče doseči znižanja krvnega holesterola za več kot nekaj odstotkov. Poleg zaključka, ki ga ponuja Jančar, obstaja tudi drugačna razlaga: med raziskavo, ki traja več let, se preiskovanci težko ves čas držijo predpisane diete, marsikateri ozaveščeni »kontrolni« preiskovanec pa se je oprime, tako da prehrana v obeh skupinah hitro postane podobna.

Današnji pogled nam razkriva, da ni bila vsaka priporočena dieta v preteklosti res »zdrava«. Na primer omejevanje holesterola v hrani. Čeprav je že dolgo znano, da človeško telo nadomesti zmanjšan vnos holesterola z lastno sintezo in da celo drakonske omejitve v hrani komaj opazno vplivajo na krvni holesterol, smo pri dietnem svetovanju dolgo časa odsvetovali uživanje jajc.

Bolj tragična je zgodba o maščobah v hrani. Dietni nasvet vse do današnjih dni vsebuje priporočilo, naj samo 30 odstotkov dnevno zaužitih kalorij izvira iz maščob, od njih pa naj bo nasičenih samo ena tretjina ali manj. Zato smo pred desetletji priporočali zamenjavo masla kot nasičene živalske maščobe z margarino, ki jo pridelujejo iz nenasičenih olj. Leta kasneje smo spoznali številne podvrste maščob, med katerimi so nekatere celo varovalne, druge pa zelo nevarne. Najbolj nevarne so transmaščobe, ki nastajajo pri pretvarjanju tekočih olj v trdo mast s postopkom hidrogenacije, v nekaj odstotkih pa so prisotne tudi v živalskih maščobah. Margarine so v preteklosti vsebovale 50 odstotkov in več transmaščob. Enkrat dnevni namaz takratne margarine (5 gramov) je povečal LDL-holesterol v krvi za 1 mmol/L in tveganje za infarkt za 20 odstotkov. Zamenjava masla z margarino je torej pomenila prestop z dežja pod kap! Neuspeh tedanjih dietnih študij lahko vsaj delno pripišemo tej nevednosti. Danes je v nekaterih državah (ne v Sloveniji) uporaba transnenasičenih maščob v prehranski industriji zakonsko omejena, na Danskem pa celo prepovedana. Današnje margarine pridobivajo po drugačnem postopku, zato lahko tokrat bolj utemeljeno trdimo, da so manj škodljive kot maslo. Vsekakor pa velja pri vsaki kupljeni predelani hrani preveriti na nalepki, ali so maščobe v njej delno hidrogenirane. Teh ne kupujmo – pa tudi takih ne, kjer deklaracije sploh ni!

Maščobe delimo po »srčno-žilni varnosti« v hierarhijo: nevarne transnenasičene maščobe, razmeroma nevtralne ali vsaj manj nevarne nasičene maščobe (maščobe živalskega izvora), pogojno zaščitne cisnenasičene maščobe (v večini rastlinskih olj) ter varovalne polinenasičene maščobe, med njimi omega 3 in omega 6 (v ribah, oljčnem olju in nekaterih oreških).

Jančar vse diete iz različnih študij imenuje »razumne diete«. Na krvni holesterol so vplivale le malenkostno in prav tako neprepričljivo na pogostost srčno-žilnih bolezni. Zato zaključuje, da ljudje, ki se držijo razumne diete, ne živijo dlje.

Vendar pri tem zaide v protislovje. Sklicuje se namreč tudi na lyonsko študijo (Lyon Heart Study), v kateri so pri bolnikih, ki so že preživeli srčni infarkt, primerjali dve dieti: sredozemsko, za katero so značilni zelenjava, stročnice, sadje, mešani oreški, semena, morska hrana, olivno olje in vino ter malo mesa in mlečnih proizvodov, ter običajno (razumno) dieto, katere temelj je opisano razmerje med nasičenimi in nenasičenimi maščobami. Zmanjšanje kardiovaskularne umrljivosti v skupini s sredozemsko dieto je bilo tolikšno (za 76 odstotkov), da so študijo predčasno prekinili. Jančar to navaja kot dokaz, da razumna dieta ne deluje. Mi to vidimo drugače: šele s sredozemsko dieto smo našli pravo razumno dieto. Tudi ponovljena raziskava v Španiji (PREDIMED Trial) je bila tako uspešna, da so jo predčasno prekinili: pri zelo ogroženih osebah se je tveganje za srčni infarkt in še zlasti možgansko kap zmanjšalo za 30 odstotkov.

Sredozemska dieta se od prej svetovanih diet razlikuje predvsem po večji količini rib in stročnic, ne pa v deležu nasičenih in nenasičenih maščob. Kako deluje, ni jasno, vsekakor ne preko znižanja krvnega LDL-holesterola – kar seveda ni pomembno: pomembno je, da je s to dieto možno podaljšati življenje! Očitno gre za kompleksne vplive številnih sestavin sredozemske diete, ki jih ni mogoče doseči s spremembami posameznih sestavin. Zato ne priporočamo uporabe prehranskih dodatkov, s katerimi je preplavljeno tržišče.

Jančar tudi meni, da je dolgoletna demonizacija nasičenih maščob na široko odprla vrata ogljikovim hidratom in kaloričnemu bogatenju prehrane, kar je udarilo nazaj z epidemijo debelosti in sladkorne bolezni. Napoveduje, da se bo zaradi tega življenjska doba v prihodnosti skrajšala. Pri tem je krivičen, saj je bila in je še vedno prva zahteva vsake diete, da je z njo treba vzdrževati zdravo telesno težo. Strinjamo pa se, da je priporočena zamenjava nasičenih maščob z ogljikovimi hidrati privedla do globalnega premika k jedem, ki jih je lažje konzumirati v pretiranih količinah kot mastne jedi.

In kaj zdaj?

Srčni infarkt, možganska kap in gangrena nog so bolezni, zaradi katerih umre polovica vseh ljudi v razvitejšem delu sveta. Vendar prav pri njih beležimo tudi največji uspeh medicine v zadnjih desetletjih: umrljivost se je v mnogih državah v tridesetih letih prepolovila. Tudi v Sloveniji, kjer smo samo v zadnjem desetletju zabeležili 1200 manj infarktov. Drugod – na primer v državah, ki so nastale po razpadu Jugoslavije in Sovjetske zveze – ostaja umrljivost nespremenjena in je do trikrat višja kot v EU. Polovico uspeha pripisujemo vedno boljšim načinom zdravljenja teh bolezni, drugo polovico pa njihovemu preprečevanju v obliki odpravljanja dejavnikov tveganja.

Na nekatere od teh dejavnikov, na primer starost ali spol, ne moremo vplivati, na druge lahko. Vsak posameznik lahko največ stori zase kar sam z zdravim življenjskim slogom: varovalno prehrano (sredozemskega tipa), vzdrževanjem zdrave telesne teže (indeks telesne mase 20–25 kg/m2), redno telesno dejavnostjo (vsaj 150 minut zmerne ali 75 minut intenzivne vadbe na teden), vzdržnostjo od kajenja in omejevanjem pri alkoholu (do dva kozarca vina za moške, en kozarec za ženske dnevno). Zdravnik je potreben pri vzdrževanju primernega krvnega tlaka (neredko so potrebna zdravila) in krvnega holesterola (v primeru visoke ogroženosti zaradi prisotnosti več dejavnikov tveganja so potrebna zdravila).

Domnevamo, da bo že naslednja generacija izjavljala, kako pomanjkljiva, brez utemeljene znanstvene podlage in v določeni meri celo škodljiva so bila naša priporočila o zdravem življenjskem slogu. Lahko ponovimo samo tisto, kar so za svoja priporočila izjavljale vse generacije zdravnikov pred nami: da so utemeljena na najboljšem znanju, ki ga premoremo.

Prof. dr. Dušan Keber, prof. dr. Aleš Blinc, doc. dr. Borut Jug, nekdanji in sedanja zdravnika Kliničnega oddelka za žilne bolezni UKC v Ljubljani